Renvois : Décisions homologuées par le juge arbitre : #153 - Le 16 novembre 2003

D É C I S I O N

CONTEXTE

1. Il s'agit d'un réclamant résidant en Ontario.

2. Ce renvoi porte sur quatre points distincts qui sont traités séparément ci-après.

1. INDEMNISATION POUR FRAIS REMBOURSABLES

3. La première réclamation constitue un renvoi daté du 29 avril 2001 qui porte sur le refus de menues dépenses engagées par la personne infectée, sa mère et son père, lorsque le psychologue traitant l'adolescent infecté âgé de 16 ans a recommandé qu'il participe à une séance de la National Haemophiliac Foundation à Anaheim, en Californie. Le réclamant infecté est également un hémophile. En rédigeant sa recommandation, le psychologue a noté que la personne infectée avait participé à ces séances dans le passé et qu'elles avaient été " utiles comme soutiens émotifs et sociaux pour son traitement et son attitude psychologique ". Dans une autre note en date du 21 décembre 2000, le psychologue a noté qu'il avait fourni des services psychologiques à la personne infectée et à la famille pendant trois ans et dont le but principal était de " renforcer le mécanisme d'adaptation de X afin de réduire les effets psychologiques de la divulgation éventuelle à ce dernier de son problème d'hépatite ". La mère de la personne infectée a indiqué qu'elle avait cherché des séances semblables pour son fils qui auraient lieu plus près du domicile, mais que ces séances n'étaient pas disponibles.

4. On a présenté un certificat attestant que la personne infectée et ses parents avaient participé à la réunion annuelle à Anaheim du 9 au 11 novembre 2000, et que la réunion comprenait une séance de 6 heures et demie sur l'hépatite C destinée aux hémophiles. La mère du réclamant a indiqué qu'elle et son mari avaient participé à des séances pour adultes alors que son fils participait à celles pour adolescents. Les séances pour jeunes de 16 à 18 ans comprenaient un certain nombre de séances générales sur l'instauration de la confiance, sur la planification de la carrière et des études, sur l'exploration de choix personnels de soins de santé, sur les questions que les adolescents ne se sentent pas à l'aise de discuter avec leurs parents, ainsi qu'une séance portant notamment sur " l'hépatite et les adolescents ".

5. Dans le cas présent, les frais d'inscription et les repas ont été payés par l'Haemophilia Society, et aucune réclamation n'a été soumise à cet égard. La réclamation comprenant trois billets d'avion à destination de la Californie totalisant 1 350 $ CAN, et trois nuits à l'hôtel totalisant 186,30 $US.

6. L'Administrateur a présenté une lettre du professeur et doyen de la Division des maladies infectieuses de l'Université d'Ottawa. Sur cette question, le Dr Garber a déclaré :

" Il serait peut-être important d'examiner les besoins psychologiques, l'incapacité de travailler dans le contexte d'enfants atteints d'hémophilie afin d'établir dans quelle mesure il existe un problème additionnel lié à l'hépatite C. Il est très clair que les camps pour hémophiles sont établis afin de renseigner et de donner du soutien, car les jeunes hémophiles ont plusieurs questions reliées à leur maladie chronique. Il n'y a aucun doute que le fait d'être VHC positif est un fardeau additionnel, mais il semble qu'on met trop d'accent sur l'hépatite C...

Avant tout, le camp visait clairement les questions d'hémophilie, avec seulement 6 heures et demie des séances du camp portant sur l'hépatite C. On peut certainement obtenir de l'information locale sur l'hépatite en Ontario et au Québec. On ne peut considérer le voyage en Californie comme un " traitement généralement reconnu ". En outre, bien que recommandé par le psychologue, il arrive assez fréquemment qu'un fournisseur de soins primaires appuie la demande de la famille, cependant, cela ne justifie pas que les dépenses soient généralement reconnues ou nécessaires. À mon avis, un voyage en Californie est un traitement exceptionnel, et ne répond pas aux critères de financement (ou ne le justifie pas) ".

7. Le réclamant a soutenu que le traitement constituait une dépense remboursable recommandée par le psychologue, et qu'elle était donc raisonnable et également, qu'il n'y avait aucun autre traitement semblable disponible dans la région d'Ottawa. On a reconnu que lorsque l'adolescent infecté suivait son traitement, ses parents étaient présents afin de pouvoir bénéficier d'un avis médical approfondi sur l'hépatite C, ce qui ne peut être fourni en autant de détails et pendant une période aussi prolongée dans un bureau médical à Ottawa. De plus, on a soutenu que l'adolescent infecté âgé de 16 ans ne pouvait être laissé seul.

8. Du côté de l'Administrateur, on a soutenu que les frais remboursables encourus ne répondaient pas au test de caractère raisonnable selon l'article, et même si les frais étaient raisonnables, ils n'étaient pas attribuables à la recherche d'un avis médical ou d'une médication ou d'un traitement généralement reconnu lié à l'infection de la personne infectée. On a souligné que la personne infectée recevait un traitement à Ottawa de spécialistes médicaux et d'un psychologue. Selon les documents de la conférence, les séances d'information s'adressaient aux hémophiles et ne visaient pas l'hépatite C. L'Administrateur s'est appuyé sur l'avis du Dr Garber, indiqué plus haut, et a indiqué qu'il se préoccupait beaucoup du fait que la présentation et l'approbation de frais non raisonnables en rapport avec ce genre de questions pouvaient mener à de multiples réclamations et affecter la position financière du Fonds.

DÉCISION

9. Dans ce cas, les arguments des parties s'appuyaient sur le paragraphe 4.07 de la Convention. En passant, je note que le paragraphe 4.07 indiqué ci-dessous porte sur l'indemnisation des frais remboursables alors que le paragraphe 4.06 porte sur l'indemnisation de traitement et de médication non assurés.

" 4.07 Indemnisation des frais remboursables
La personne reconnue infectée par le VHC qui remet à l'administrateur une preuve satisfaisant ce dernier qu'elle a engagé ou engagera par suite de son infection par le VHC des frais remboursables qui ne sont pas recouvrables par le réclamant ou en son nom aux termes de tout régime public ou privé d'assurance maladie a le droit de se faire rembourser tous les frais raisonnables ainsi engagés, aux conditions suivantes :

On n'a présenté aucun argument à l'effet que l'indemnisation pour frais remboursables n'était pas payable dans le cas présent, parce que la recommandation ne provenait pas d'un médecin mais plutôt d'un psychologue, et qu'elle pouvait ou non avoir été un traitement médical ou un traitement médical requis. En bref, on a présenté le cas en fonction du fait que si la recommandation du psychologue était raisonnable et que si le traitement était généralement reconnu, alors, la réclamation pouvait être payée.

10. Le paragraphe 4.07 stipule qu'on peut indemniser une personne infectée pour ses frais remboursables. Son libellé ne s'applique pas à un tuteur ou aux parents ou aux membres de la famille qui sont tous des termes définis dans le paragraphe 1.01 de la Convention. En outre, le paragraphe 6.03 stipule que les autres membres de la famille d'une personne infectée par le VHC ont droit uniquement à des réclamations en vertu des paragraphes 6.01 et 6.02 (ou, à sa place, du paragraphe 5.01(2) ou (3)), et n'ont pas droit à des réclamations ou à une indemnisation additionnelle ou autre.

11. À mon avis par conséquent, la seule indemnisation payable, s'il y a lieu, dans le cas présent, est à la personne infectée. Ni le psychologue ni le médecin retenu par l'Administrateur devant fournir des avis à ce dernier concernant la réclamation n'ont témoigné devant moi ou n'ont été sujets à un contre-interrogatoire. À sa face même, la recommandation du psychologue à l'effet que l'adolescent infecté de 16 ans participe à la séance de la National Haemophilic Foundation a clairement été faite en se basant sur le fait que cela s'était fait dans le passé et que cela s'était avéré utile comme soutien émotif et social pour son traitement et son attitude psychologique. Ainsi, la participation de la personne infectée n'a pas été recommandée parce qu'il s'agissait d'une chose agréable ou bonne à faire, mais plutôt parce qu'elle était utile au traitement. De plus, selon le psychologue, le " but principal de l'offre de services de psychologue était de renforcer le mécanisme d'adaptation de l'adolescent de 16 ans afin de minimiser les effets psychologiques de la divulgation éventuelle à ce dernier qu'il était atteint d'hépatite ".

12. À mon avis, on ne doit pas accorder beaucoup d'importance à l'opinion du Dr Garber, car elle ne s'appuie pas sur un examen ou une compréhension directe de la recommandation du psychologue. Rien n'indique que le Dr Garber ou l'Administrateur a procédé à un examen à cet égard, et de toute manière, je note en passant que comme médecin, le Dr Garber n'est pas psychologue. En outre, la note du Dr Garber à l'effet que le camp était principalement axé sur l'hémophilie, avec une séance de seulement 6 heures et demie sur l'hépatite C, a clairement été énoncée sans tenir compte du fait que l'adolescent infectée de 16 ans a participé à un camp distinct de celui des adultes où les questions d'hémophilie et les problèmes d'hépatite C ont tous deux été abordés. De toute manière, je ne suis pas convaincu que la question de l'importance accordée à l'hépatite C lors du camp soit pertinente dans les circonstances particulières du présent cas. Il semble ici qu'il y a un problème psychologique important dû au fait que l'adolescent ait de la difficulté à accepter le fait qu'il souffre d'hépatite C en plus de son hémophilie. Cela semble être au cœur de la prestation des services psychologiques au cours d'une période de trois ans offerts à cet adolescent. À mon avis, toute l'expérience et tout cet exercice recommandés au nom de l'adolescent infecté semblent au cœur du problème qui le confronte.

13. Au sujet de la preuve du Dr Garber, je note également que sa conclusion ne s'appuie sur aucune preuve évidente, à savoir que même si " l'hépatite C est un fardeau additionnel " dans les circonstances du présent cas, " il semble qu'on ait trop souligné l'hépatite C ". À défaut de toute interaction entre l'expert ou l'Administrateur et l'adolescent infecté ou le psychologue, on ne doit accorder que très peu d'importance à une telle conclusion de ce médecin dans la présente cause.

14. Normalement, j'aurais ignoré les frais remboursables, afin d'éliminer les portions reliées à l'hémophilie et/ou afin d'établir une certaine allocation raisonnable entre l'hémophilie et l'hépatite C. Cependant, dans les circonstances particulières du cas présent et étant donné d'abord le fondement de la recommandation de la participation de l'adolescent infecté et étant donné également le caractère raisonnable des montants réclamés en cause, je pense que la réclamation des frais d'hôtel qui auraient probablement été engagés par une ou par trois personnes, (il n'y avait aucuns autres frais additionnels, étant donné qu'ils ont occupé une seule et même chambre) devrait être pleinement remboursée et un billet d'avion devrait également être remboursé.

15. On s'est dit préoccupé quant au danger de trop étendre le remboursement de frais remboursables et de traitements en dehors du pays. Le présent cas n'ouvre pas la possibilité " d'avalanches de poursuites ". D'abord, les montants réclamés sont très minimes et raisonnables dans les circonstances, limités comme ils le sont à un billet d'avion de 450 $CAN et à une chambre d'hôtel aux coûts de 630 $US. Deuxièmement, il n'y a eu aucune preuve dans le présent cas à l'effet qu'il y ait eu un traitement semblable disponible pour l'adolescent infecté dans la région ou ailleurs dans un endroit plus près du domicile. Troisièmement, les circonstances psychologiques particulières de ce réclamant spécifique étaient uniques et probablement comparativement rares, étant donné qu'il souffrait d'hémophilie, et que maintenant, il devait s'adapter aux pressions psychologiques liées à son hépatite C. Quatrièmement, dans le présent cas, le traitement était spécifiquement recommandé par le psychologue, en raison des problèmes psychologiques très particuliers de ce réclamant, et bien qu'il aurait été préférable que le psychologue donne plus de détails, et que ce dernier aurait dû élaborer davantage sur les circonstances particulières ayant justifié sa recommandation, dans d'autres cas portant sur des réclamations plus importantes, il faudrait probablement fournir des preuves plus élaborées afin de respecter le test préliminaire du caractère raisonnable. Également, il faudrait peut-être fournir plus de détails sur le traitement particulier recommandé, et sur son bien-fondé. À cet égard, cependant, il faut se rappeler qu'il s'agit d'un processus qui se veut expéditif pour résoudre les réclamations et les montants réclamés étaient minimes.

16. Par conséquent, dans les circonstances particulières du présent cas, j'enjoins que la personne infectée soit remboursée pour les frais d'un seul billet d'avion ainsi que les frais totaux de l'hôtel qui ont été payés en argent américain.

3. PERTE DE SALAIRE

17. La mère du réclamant a présenté une réclamation pour perte de salaire reliée aux rendez-vous médicaux. Elle soutient que si les pertes ne peuvent être réclamées que par la victime et non les parents, la situation devrait être différente dans le cas d'un mineur. En outre, dans sa dernière présentation, la mère du réclamant indique qu'elle ne comprend pas pourquoi la victime n'a pas été remboursée pour perte de services à compter de l'âge de 14 ans, ni pourquoi l'Administrateur n'a pas défrayé la perte de services des parents.

18. L'Administrateur soutient que le Régime ne prévoit pas de remboursement pour perte de revenu à un membre de la famille, et donc, l'indemnisation pour perte de revenu ne peut être payée qu'à la personne infectée et non à la mère de la personne.

19. En outre, l'Administrateur soutient qu'en vertu du paragraphe 4.03, la victime a déjà été remboursée pour perte de services et qu'en vertu du paragraphe 4.03(3), une personne infectée ne peut pas réclamer à la fois une indemnisation pour perte de revenu et une indemnisation pour perte de services durant la même période.

20. Rien dans le Régime ne me semble justifier l'indemnisation de la perte de revenu de la mère du réclamant. S'il y a d'autres réclamations pour perte de services liés à la victime lors d'années antérieures, je n'ai pas de preuve en mains et ne peux donc traiter de cette question.

3. INDEXATION

21. Le réclamant a soutenu que la formule d'indexation du Régime n'avait pas été correctement appliquée dans le présent cas, et que de toute manière, le réclamant n'avait pas reçu son chèque en temps opportun et que cela lui avait donc porté préjudice et il avait perdu de l'intérêt sur son argent.

22. L'Administrateur soutient que la formule d'indexation est correcte et a présenté un calcul à cet effet.

23. Je ne trouve aucune preuve à l'effet que l'indexation tel que calculée par l'Administrateur était incorrecte, et que tout au plus, il semble y avoir eu confusion au sujet de la livraison d'un chèque qui, bien que regrettable, n'est pas indemnisable.

4. AUTRES ENJEUX

24. L'Administrateur a soulevé la question quant à savoir si les services psychologiques avaient été rendus à la victime ou à la mère ou aux parents de la victime dans certaines circonstances. La mère du réclamant a témoigné que les réclamations avaient toujours été payées dans le passé et qu'elle avait toujours accompagné le réclamant aux séances chez le psychologue. En outre, le psychologue a fourni une autre lettre après l'audition confirmant que les services avaient toujours été fournis à la personne infectée. Dans ces circonstances, l'Administrateur a indiqué qu'il ne contesterait pas d'autres paiements au réclamant et qu'il effectuerait les paiements appropriés. Si cela ne s'est pas produit, on peut m'en aviser et j'ordonnerai comme il convient à l'Administrateur d'effectuer ces paiements.

Cela met fin à toutes les questions soulevées durant le renvoi.

FAIT à Toronto ce 16e jour de novembre 2003

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C. Michael Mitchell
Juge arbitre