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Trousse initiale de formulaires
de réclamation
(Cette première série de formulaires sert
à déterminer si une personne est un membre
reconnu des recours collectifs)
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Régime
à l'intention des transfusés infectés
par le VHC (Annexe A) |
Régime
à l'intention des hémophiles infectés
par le VHC (Annexe B) |
Instructions
générales pour la première série
de formulaires |
Instructions
générales pour la première série
de formulaires |
Instructions pour remplir la première série de formulaires |
Instructions pour remplir la première série de formulaires |
TRAN 1
- Formulaire de renseignements généraux
du demandeur - Régime à l'intention des
transfusés infectés par le VHC
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HÉMO
1 - Formulaire - Régime à l'intention
des hémophiles infectés par le VHC |
TRAN
2 - Formulaire à l'intention du médecin
traitant |
HÉMO
2 - Formulaire à l'intention du médecin
traitant |
TRAN
3 - Formulaire de déclaration de la personne
infectée, du représentant personnel au titre
du VHC ou d'une autre personne bien informée |
HÉMO
3 - Formulaire de déclaration de la personne
infectée, du représentant personnel au titre
du VHC ou d'une autre personne bien informée |
TRAN
4 - Autorisation de commencer la procédure
d'enquête et/ou de divulguer les renseignements |
GEN
5 - Autorisation de divulguer les renseignements par
la personne infectée par le VHC ou par le représentant
personnel au titre du VHC |
TRAN
5 - Formulaire du dossier des transfusions sanguines |
GEN
6 - Autorisation de divulguer les renseignements par
la personne infectée par le VHC ou par le représentant
personnel au titre du VHC - Québec |
GEN
5 - Autorisation de divulguer les renseignements par
la personne infectée par le VHC ou par le représentant
personnel au titre du VHC |
GEN
7 - Formulaire d'autorisation de divulgation de renseignements
sur le régime / programme dindemnisation |
GEN
6 - Autorisation de divulguer les renseignements par
la personne infectée par le VHC ou par le représentant
personnel au titre du VHC - Québec |
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GEN
7 - Formulaire d'autorisation de divulgation de renseignements
sur le régime / programme dindemnisation |
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Réclamations ayant trait aux personnes infectées
par le VHC qui sont décédées avant
le 1er janvier 1999
(Indemnisation pouvant être versée conjointement
à la succession, aux membres de famille approuvés
et/ou aux personnes à charge) |
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Régime
à l'intention des transfusés infectés
par le VHC (Annexe A) |
Régime
à l'intention des hémophiles infectés
par le VHC (Annexe B) |
GEN
21 - Choix de 120 000 $ pour le régime à
l'intention des transfusés infectés par
le VHC ou le régime à l'intention des
hémophiles infectés par le VHC, Article
5.01 (2) - ADULTES
Instructions
pour remplir le formulaire GEN 21
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HÉMO
22 - Paiement forfaitaire de 72 000 $ pour le régime
à l'intention des personnes hémophiles (ou
les personnes atteintes de thalassémie majeure)
infectées par le VHC, Article 5.01 (4) - ADULTES
Instructions
pour remplir le formulaire HEMO 22
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OU
|
OU
|
GEN
21M - Choix du paiement forfaitaire de 120 000 $ lorsque
la personne infectée par le VHC est décédée
avant le 1er janvier 1999, Article 5.01 (2), régimes
à l'intention des transfusés et des hémophiles
infectés par le VHC - MINEURS ET ADULTES INAPTES
Instructions
pour remplir le formulaire GEN 21M
|
HÉMO
22M - Paiement forfaitaire de 72 000 $ pour le régime
à l'intention des personnes hémophiles
(ou les personnes atteintes de thalassémie majeure)
infectées par le VHC, Article 5.01 (4) -
MINEURS ET ADULTES INAPTES
Instructions
pour remplir le formulaire HEMO 22M
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+
|
+
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Trousse
comprenant : |
Trousse
comprenant : |
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Frais remboursables
(Seuls les membres reconnus des recours collectifs recevront
ce formulaire) |
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Régimes
à l'intention des transfusés (Annexe A)
et des hémophiles (Annexe B) infectés par
le VHC |
Instructions pour
remplir le formulaire GEN 3
GEN 3 AUT - Autorisation
de divulguer les renseignements par la
personne infectée par le VHC ou par le représentant
personnel au titre du VHC
GEN
3 - Indemnisation pour traitement/médication
non assuré et pour frais remboursables
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Indemnisation des frais
engagés pour des soins
(S'adresse aux personnes approuvées au niveau 6
seulement) |
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Lettre
GEN 4 AUT - Autorisation
de divulguer les renseignements par la personne infectée
par le VHC ou par le représentant personnel au
titre du VHC
GEN
4 - Indemnisation des frais engagés pour
des soins
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Formulaires de choix de
paiement
(Cas spécifiques nécessitant un choix de
paiement) |
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Régime
à l'intention des transfusés infectés
par le VHC (Annexe A) |
Régime
à l'intention des hémophiles infectés
par le VHC (Annexe B) |
GEN
17 - Formulaire sur le choix du paiement forfaitaire
de
30 000 $ ou de la perte de revenus/services
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HÉMO
23 - Choix du paiement forfaitaire de 50 000 $ pour
une personne hémophile directement infectée
(ou une personne atteinte de thalassémie majeure)
qui est également infectée par le VIH
et qui était toujours vivante le 1er janvier
1999
Instructions
pour remplir le formulaire HÉMO 23
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Autres facteurs de risque
(Formulaire d'enquête)
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Régimes
à l'intention des transfusés (Annexe A)
et des hémophiles (Annexe B) infectés par
le VHC |
Lettre et Formulaire d'enquête sur les
autres facteurs de risque
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Perte
de revenu / Perte de services domestiques / Perte de soutien
(Seuls les membres reconnus des recours collectifs recevront
ces formulaires) |
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Régimes
à l'intention des transfusés (Annexe A)
et des hémophiles (Annexe B) infectés par
le VHC |
Instructions pour remplir
le formulaire GEN 10 |
GEN 10 - Perte de revenu /
de soutien - Formulaire principal |
Instructions pour remplir
les formulaires GEN 10A et GEN 10B et/ou formulaire GEN
10C |
GEN 10A - Formulaire de renseignements
sur le revenu supplémentaire - Fédéral |
GEN 10B - Formulaire de renseignements
sur le revenu supplémentaire - Provincial |
GEN 10C - Formulaire de renseignements
sur le travail indépendant |
Instructions
GEN 10 renouvellement
|
Formulaire
de renouvellement GEN 10: Perte de revenu / soutien |
Instructions
pour remplir le formulaire sur les Engagements |
Formulaire Engagements : Perte de soutien / services |
GEN 11 - Activités
d'emploi |
GEN 12 - Perte des services
domestiques - Formulaire principal |
GEN 19 - Formulaire d'autorisation
de divulgation de renseignements par l'employeur |
Tableau
d'indexation |
Demande de renvoi |
Instructions
pour remplir le formulaire Demande de renvoi |
Formulaire
Demande de renvoi |
(début) |