Votre demande d'indemnisation initiale est-elle complète?

Formulaire TRAN 1 / HEMO 1

Ce formulaire établit qui est le demandeur (y compris son type) et la personne infectée par le VHC. N'oubliez pas de :

• Remplir toutes les sections.
• Signer le formulaire aux endroits indiqués.
• Joindre les résultats du test de détection des anticorps / ACP.

Formulaire TRAN 2 / HEMO 2

Ce formulaire confirme l'opinion du médecin et / ou du spécialiste - Il doit être rempli par un médecin.

• Le médecin a-t-il signé le formulaire?
• Le médecin a-t-il choisi un niveau de maladie?
• Le médecin a-t-il rempli les sections E, F et G du formulaire?
• Joignez toute documentation médicale appuyant le niveau de maladie choisi.

Formulaire TRAN 3 / HEMO 3

Déclaration du demandeur faite sous serment

• Remplissez les sections A, B et C.
• Signez devant un commissaire à l'assermentation - il faut s'assurer que la personne est un commissaire à l'assermentation.
  IMPORTANT! Assurez-vous de demander à la personne de confirmer qu'elle est commissaire à l'assermentation.
  

Formulaire TRAN 4

Autoriser l'administrateur à effectuer directement votre recherche et enquête ciblée des donneurs

• Signez le formulaire devant un témoin.
  Veuillez noter :
  Toute communication entre l'administrateur et la Société canadienne du sang (SCS) / Héma-Québec est strictement confidentielle. Si ce formulaire n'est pas signé, l'administrateur ne peut pas traiter avec la SCS / Héma-Québec en votre nom.
  

Formulaire TRAN 5

Dossier des transfusions = Les numéros de toutes les unités de sang et types de produits sanguins reçus

• Remplissez toutes les sections.
• Joignez tous les dossiers de transfusion de sang, même les transfusions d'avant 1986.
• Joignez toute documentation provenant de la Société canadienne du sang ou de Héma-Québec.

Formulaire GEN 5

Votre autorisation (facultative mais recommandée)

• Énumérez toutes les personnes ou tous les établissements avec qui nous pourrions communiquer.
• Si ce formulaire n'est pas signé, l'administrateur ne peut pas communiquer directement avec les médecins, les cliniques ou hôpitaux, si cela s'avérait nécessaire.

Formulaire GEN 6

Votre autorisation (facultative mais recommandée)

• Si ce formulaire n'est pas signé, l'administrateur ne peut pas communiquer directement avec les médecins, les cliniques ou hôpitaux ou autres établissements au Québec, si cela s'avérait nécessaire.

Formulaire GEN 7

Divulgation de renseignements au Centre des réclamations au sujet de l'indemnisation provinciale relative à l'hépatite C

• Remplissez ce formulaire si vous avez fait une demande d'indemnisation ou si vous avez reçu une indemnisation.